La sécurité sociale assure un remboursement souvent partiel des soins et actes médicaux. L’adhésion à une complémentaire santé permet de percevoir un remboursement supplémentaire de la part de sa mutuelle. Plus concrètement, à chaque fois que vous allez voir un médecin ou que vous subissez un examen, l’assurance maladie assure le remboursement total ou partiel de la consultation. Lorsque le remboursement n’est pas de 100%, alors c’est aux patients de payer le reste de leur poche.
Or, il arrive que la participation demandée aux patients soit très élevée. C’est à ce moment-là qu’une complémentaire santé devient intéressante, car tout comme l’assurance maladie, une mutuelle santé prend en charge le remboursement des soins médicaux et parfois de manière nettement supérieure à la sécurité sociale.
Le paiement des consultations et soins médicaux est divisé entre trois parties :
la sécurité sociale
la mutuelle
le patient
Le remboursement de l’assurance maladie varie en fonction du type de médecin consulté (médecin secteur 1 ou secteur 2), mais aussi en fonction des soins reçus : une simple consultation, la pose d’une prothèse dentaire ou encore l’achat de lunettes. Sur chaque acte médical, l’Assurance santé a fixé une base de remboursement qu’elle utilise pour définir le montant du remboursement qu’elle versera au patient. Bien souvent cette base de remboursement est très inférieure au prix des actes et soins médicaux.
Ce terme désigne la part qui est à payer par le patient. Autrement dit, pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 (tarif conventionné), le montant de la visite est de 23 euros, le taux de remboursement de la sécurité sociale est fixé à 70%, soit 15,10 euros. Ce qui signifie que le patient doit payer de sa poche 7,90 euros. Cette somme correspond au ticket modérateur. Afin de réduire au minimum sa participation, le patient peut décider de souscrire à une complémentaire santé qui va lui assurer une source de remboursement supplémentaire et donc réduire ou même supprimer le ticket modérateur.
Le remboursement de la mutuelle prend en compte la base de remboursement fixée par la sécurité sociale. En fonction du remboursement proposée par l’Assurance maladie, la complémentaire santé fixe ses propres taux de remboursement. Tout comme la sécurité sociale, la mutuelle fixe ses taux de remboursement de manière variable en fonction des actes médicaux. Le remboursement des complémentaires santé est exprimé en pourcentage, le terme employé par les mutuelles est la garantie.
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Lorsqu’une mutuelle annonce un remboursement de 100%, cela ne signifie pas que votre consultation est remboursée à 100%. C’est bien là que se trouve la difficulté avec le remboursement des mutuelles. En effet, les complémentaires santé proposent des remboursements de 100%, 150%, 200% et même 300% mais que signifient ces chiffres ? Les garanties proposées par les mutuelles reposent sur la base de remboursement fixée par la sécurité sociale et non sur le prix de la consultation.
La majorité des contrats de complémentaire santé de base proposent un remboursement de 100% des consultations et soins médicaux. Cette garantie indique que l’intégralité du ticket modérateur est pris en charge, mais ce, uniquement si le médecin consulté appartient au secteur 1 et donc si ses tarifs sont conventionnés. Autrement dit pour une consultation de base à 23 euros. L’assurance santé obligatoire va rembourser 15,10 euros, la mutuelle va rembourser 6,90 euros et le patient devra s’acquitter de la participation forfaitaire de 1 euro.
TOUTEFOIS, si le patient consulte un médecin de secteur 2, qui fixe alors librement ses honoraires, une prise en charge de 100% par la mutuelle ne veut pas dire que la totalité du ticket modérateur sera remboursée.
Cette fois-ci encore, la complémentaire santé ne remboursera que 6,90 euros, le patient devra donc payer de sa poche la différence entre le prix de la consultation, le remboursement de la sécurité sociale et le remboursement de la mutuelle.
Les contrats de complémentaires santé de milieu de gamme proposent généralement des garanties de remboursement de 200%. Cela signifie que la mutuelle va rembourser deux fois le tarif de base fixé par la sécurité sociale. Concrètement, lorsque la sécurité sociale fixe la base de remboursement à 23 euros, la mutuelle va rembourser deux fois cette somme, soit 46 euros.
Les complémentaires santé haut de gamme proposent des remboursements encore plus intéressants jusqu’à 300% et bien plus. Certaines mutuelles n’utilisent pas de garanties exprimées en pourcentage, mais plutôt des budgets fixés en euros. Ainsi, il n’est pas rare de trouver des complémentaires santé qui fixent un budget lunettes de 250 euros par an. Ce qui signifie que l’assuré a le droit chaque année d’acheter des lunettes avec un budget de 250 euros. S’il désire acheter une paire de lunettes dont le prix excède ce budget, il devra compléter en payant lui-même le reste.
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Les remboursements des complémentaires santé sont particulièrement bienvenus pour les personnes se rendant chez des médecins pratiquant des honoraires libres, ainsi que pour ceux qui ont besoin de soins mal remboursés par la sécurité sociale. Pour toutes ces personnes, les remboursements des mutuelles permettent un meilleur accès aux soins. Toutefois, faut-il encore bien choisir sa complémentaire santé. Autrement dit, choisir celle qui apportera le meilleur remboursement possible. Avec AAA Mutuelle vous allez pouvoir contacter des spécialistes du marché des mutuelles qui vous aideront à y voir plus clair dans le fonctionnement des complémentaires santé, ainsi qu’à trouver la meilleure mutuelle pour vous.
