Nos conseils complémentaire santé

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé responsable et solidaire ?

Votre mutuelle santé est-elle responsable et solidaire ? Et si oui qu’est-ce que cela signifie concrètement pour vous ? Tous les organismes qui proposent des contrats de complémentaire santé proposent des contrats responsables.

Les contrats responsables et solidaires sont entrés en vigueur en 2006. Conçus pour réduire les dépenses de santé qui ne cessent d’augmenter en France, les complémentaires santé responsables et solidaires ont pour mission de mieux contrôler les dépenses de santé et ce même pour les Français disposant d’une mutuelle santé. Les contrats responsables et solidaires doivent respecter des obligations et des interdictions, les assurés sont fortement incités à respecter les règles fixées.

Les complémentaires santé responsables et solidaires s’appliquent aux :

Aux mutuelles santé collectives obligatoires ou facultatives

Aux mutuelles santé individuelles

Pour comprendre précisément ce qu’est une complémentaire santé responsable et solidaire, il faut tout d’abord préciser à quoi correspondent ces deux termes. Tout d’abord pour être qualifiée de « solidaire », une mutuelle ne doit en aucun cas demander des informations médicales au moment de la souscription. Autrement dit, aucun questionnaire médical ne doit être rempli par l’assuré. D’autre part, une complémentaire santé solidaire ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état santé de l’assuré et ne fait pas évoluer ses tarifs si la santé de l’assuré se dégrade.

Pour être qualifiée de « responsable » une complémentaire santé doit respecter un cahier des charges. Sa première mission est d’inciter l’assuré à suivre le parcours de soins coordonné. La complémentaire santé encourage donc l’individu à se rendre chez son médecin traitant. Lorsque ce dernier joue le jeu, en contrepartie la complémentaire santé rembourse :

> Au moins 30% de la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale pour les consultations chez le médecin traitant
> Au moins 30% du tarif des médicaments remboursables à 65% par la Sécurité Sociale
> Au moins 35% du tarif des examens de biologie prescrits
> Le remboursement du ticket modérateur pour au moins deux prestations de prévention fixé par la réglementation.

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Les contrats responsables et solidaires ont évolué en 2015

Depuis le 1er avril 2015, un nouveau décret est entré en vigueur, celui-ci intègre un nouveau cahier des charges pour les complémentaires santé responsables. Le but des modifications apportées à ces contrats est de limiter les dérives des prix constatés dans le secteur de l’optique et en ce qui concerne les dépassements d’honoraires.

Pour pouvoir continuer à porter le nom de complémentaire santé responsable, les organismes de mutuelles ont dû modifier les contrats proposés à leurs assurés. Dorénavant, ces contrats prévoient :

1

Le remboursement intégral du ticket modérateur pour chaque acte médical sauf pour les cures thermales et les médicaments jugés non essentiels.

3

Le forfait journalier hospitalier est maintenant illimité (auparavant le forfait hospitalier pris en charge variait d’une mutuelle à une autre).

2

Le remboursement pour les dépassements d’honoraires est fixé à 125% du tarif fixé par la Sécurité Sociale. Mais ce seuil devrait connaître une baisse en 2017 pour atteindre seulement les 100%.

4

La participation forfaitaire d’1 euro n’est toujours pas remboursée par la complémentaire santé.

5

Le remboursement optique est plafonné entre 470 et 850 euros pour les lunettes, le montant dépend de la complexité du verre. Quant à la monture des lunettes elle est remboursée au maximum à hauteur de 150 euros pour un contrat individuel et 100 euros pour un contrat collectif. Le remboursement des lunettes est renouvelé tous les deux ans.

Le cahier des charges entré en vigueur en 2015 devrait rester inchangé jusqu’en 2017.

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Adhérer à un contrat responsable et solidaire est-ce vraiment une affaire ?

La grande majorité des complémentaires santé sont solidaires et responsables. Les organismes qui vendent des contrats de mutuelle proposent massivement ce type d’offre, car cela leur permet de bénéficier de réductions fiscales. Les contrats responsables doivent en théorie permettre de réduire les dépenses en matière de santé en responsabilisant les assurés. En échange ceux-ci bénéficient d’une mutuelle santé moins chère. Ils cotisent donc moins. Afin de responsabiliser les assurés, les contrats responsables ne peuvent en aucun cas rembourser :

> La participation forfaitaire de 1 euro après une consultation
> Les franchises médicales sur les médicaments ou encore sur les transports en ambulance
> Les dépassements d’honoraires si vous n’avez pas respecté le parcours de soins coordonnés


En pratique donc adhérer à une mutuelle responsable est la meilleure chose à faire. Toutefois, il est important de surveiller l’évolution du cahier des charges imposé aux organismes proposant des complémentaires santé. En 2017, de nouveaux changements seront annoncés ce qui aura des répercussions sur les niveaux de remboursement qui seront proposés aux assurés.